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Leucemia Linfoblástica Aguda - LLA
La leucemia linfoblástica aguda (LLA) se debe a una lesión adquirida o congénita del ADN de una sola célula en la médula ósea. La LLA (que también se llama leucemia linfocítica aguda) es un cáncer de la sangre y la médula ósea. Por lo general, este tipo de cáncer empeora rápido si no se trata.
En condiciones normales, la médula ósea produce células madre sanguíneas (células inmaduras) que, con el tiempo, se vuelven células sanguíneas maduras. Una célula madre sanguínea se convierte en una célula madre mieloide o una célula madre linfoide.
Una célula madre mieloide se transforma en uno de los tres tipos siguientes de células sanguíneas maduras:
- Glóbulos rojos, que transportan oxígeno y otras sustancias a todos los tejidos del cuerpo.
- Plaquetas, que forman coágulos de sangre para interrumpir el sangrado.
- Granulocitos (glóbulos blancos), que combaten las infecciones y las enfermedades.
Una célula madre linfoide se transforma en un linfoblasto y, luego, en uno de los tres tipos siguientes de linfocitos (glóbulos blancos):
- Linfocitos B, que producen anticuerpos para ayudar a combatir las infecciones.
- Linfocitos T, que ayudan a los linfocitos B a producir los anticuerpos que ayudan a combatir las infecciones.
- Linfocitos citolíticos naturales, que atacan las células cancerosas y los virus.
En la LLA, hay demasiadas células madre que se convierten en linfoblastos, linfocitos B o linfocitos T. Estas células también se llaman células leucémicas y no son capaces de combatir muy bien las infecciones. Además, a medida en que el número de células leucémicas aumenta en la sangre y la médula ósea, hay menos lugar para los glóbulos blancos, los glóbulos rojos y las plaquetas sanos. Esto quizás cause infección, anemia y sangrado fácil. El cáncer también se puede diseminar al sistema nervioso central (encéfalo y médula espinal).
La leucemia generalmente se diagnostica en la primera infancia o durante los primeros años posteriores al nacimiento. Sin embargo, en algunos casos, pueden pasar años antes de que se presente la enfermedad. Parece que en el caso de la LLA pueden aparecer anomalías genéticas adicionales después del nacimiento que permiten la proliferación celular descontrolada necesaria para provocar la enfermedad, ya que se hallan más mutaciones en el útero que casos de LLA en niños.
SÍNTOMAS Y ASPECTOS GENERALES
¿Cuáles son los síntomas?
Es común que una persona con LLA sienta una pérdida de bienestar debido a la producción insuficiente de células normales en la médula ósea. Es posible que la persona se canse con más frecuencia y que le falte el aliento durante las actividades físicas normales.
Para empezar a determinar la causa de estos signos y síntomas, su médico querrá hacerle una prueba de sangre llamada hemograma completo. Es común que los pacientes recientemente diagnosticados con LLA tengan conteos bajos de glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas.
En un pequeño número de pacientes, las células leucémicas también pueden acumularse en los testículos.
Una persona que presenta signos o síntomas que sugieran la posibilidad de la leucemia, normalmente se envía a un especialista. El especialista puede ser un hematólogo oncólogo. El especialista ordenará pruebas adicionales para hacer un diagnóstico. Los signos y síntomas de la LLA también pueden observarse en varias otras enfermedades menos serias.
Los síntomas pueden incluir:
- Palidez a causa de la anemia
- Signos de sangrado causado por un conteo muy bajo de plaquetas, que incluyen moretones o hematomas que se presentan sin motivo aparente o debidos a una lesión menor
- Aparición en la piel de puntos rojos, del tamaño de una cabeza de alfiler, llamados “petequias”
- Sangrado prolongado por cortaduras leves
- Fiebre leve
- Infecciones leves frecuentes
- Molestias en los huesos o las articulaciones
- Agrandamiento del bazo, del hígado o de los ganglios linfáticos.
Sangrado: Un bajo conteo de plaquetas predispone a los pacientes al sangrado. El sangrado en el cerebro o en los pulmones es serio y puede ser mortal. Sin embargo, dicho sangrado suele estar precedido por sangrados menores tales como sangrados nasales, sangre en la orina o moretones.
Infección: Por lo general, no se presentan infecciones muy serias en el momento del diagnóstico. Si el conteo de neutrófilos disminuye o permanece bajo debido a la LLA o a su tratamiento, pueden producirse infecciones muy serias y potencialmente mortales. Sin embargo, si se toman las precauciones pertinentes durante el tratamiento, la mayoría de los pacientes no presenta
n infecciones que amenazan la vida.
Cualquier cosa que aumenta el riesgo de una enfermedad se llama factor de riesgo. Tener un factor de riesgo no significa que usted va a tener cáncer; no tener factores de riesgo no significa que no va a tener cáncer. Hable con su médico si piensa que tiene riesgo. Los posibles factores de riesgo de la LLA son los siguientes:
- Ser varón.
- Ser de raza blanca.
- Ser mayor de 70 años.
- Haberse tratado antes con quimioterapia o radioterapia.
- Estar expuesto a radiación de alta intensidad en el ambiente (como la radiación nuclear).
- Tener ciertos trastornos genéticos, como el síndrome de Down.
- Hermano o hermana con leucemia
DIAGNÓSTICO
Cuando una persona presenta síntomas como debilidad, pérdida de apetito y pérdida de peso asociado a infecciones de repetición o problemas hemorrágicos, sobre todo si estos aparecen de forma brusca, debe acudir al médico para descartar un posible origen serio de esos síntomas como podría ser una leucemia.
El diagnóstico de la LLA debe ser realizado por un hematólogo. Es importante obtener un diagnóstico acertado del tipo de leucemia. El diagnóstico exacto ayuda al médico a:
- Evaluar la progresión probable de la enfermedad
- Determinar el tratamiento adecuado
La presencia de la LLA se confirma a través de distintas pruebas de sangre, de médula ósea, y otros procedimientos diagnósticos que incluyen:
- Examen físico para verificar los signos generales de salud, signos de enfermedad, masas o cualquier otra cosa que parezca anormal. Se toman también los antecedentes médicos de las enfermedades y los tratamientos previos del paciente.
- Pruebas de sangre, que permitirá apreciar el aumento de los leucocitos en sangre.
- Biopsia de médula ósea, que permitirá ver una proporción de linfoblastos superior al 30%.
- Pruebas genéticas y bioquímicas, que permitirán determinar el subtipo de LLA.
- Pruebas de imagen como la ecografía, la resonancia magnética nuclear o la tomografía axial computarizada, que permitirán valorar la afectación de otros órganos.
TRATAMIENTO
CONSIDERACIONES IMPORTANTES
Hay diferentes tipos de tratamiento para los pacientes de LLA en adultos.
- El tratamiento de la LLA por lo general tiene dos fases:
Terapia de inducción de la remisión
Terapia de pos-remisión - Se usan cuatro clases de tratamiento estándar:
Quimioterapia
Radioterapia
Quimioterapia con trasplante de células madre
Terapia dirigida - Se están probando nuevos tipos de tratamiento en ensayos clínicos.
Inmunoterapia - Los pacientes podrían considerar la participación en un ensayo clínico.
- Los pacientes pueden ingresar en los ensayos clínicos antes, durante o después de comenzar su tratamiento para el cáncer.
- A veces el tratamiento para la leucemia linfoblástica aguda en adultos causa efectos secundarios.
- A veces se necesitan pruebas de seguimiento.
Fases del tratamiento
El tratamiento de la LLA por lo general tiene dos fases.
- Terapia de inducción de la remisión: primera fase del tratamiento cuya meta es destruir las células leucémicas de la sangre y la médula ósea. Esto pone la leucemia en remisión.
- Terapia de pos-remisión: segunda fase del tratamiento que comienza una vez que la leucemia está en remisión. La meta de la terapia pos-remisión es destruir cualquier célula leucémica que haya quedado que puede no estar activa, pero que podría comenzar a crecer nuevamente y causar una recaída. Esta fase también se llama terapia continua de la remisión.
Enfoques comunes de tratamiento
Usualmente el tratamiento de la LLA dura aproximadamente 2 años. A menudo el tratamiento es intenso, especialmente en los primeros meses del tratamiento. Por lo tanto, resulta importante que se le brinde tratamiento en un centro que tenga experiencia con esta enfermedad.
El enfoque de tratamiento para niños con LLA puede ser ligeramente diferente al que se utiliza para los adultos.
Tipos de tratamiento en la terapia de inducción de la remisión
Quimioterapia
La quimioterapia es un tratamiento del cáncer en el que se usan medicamentos para interrumpir la formación de las células cancerosas, ya sea mediante su destrucción o al impedir su multiplicación.
Radioterapia
La radioterapia es un tratamiento del cáncer para el que se usan rayos X de alta energía u otros tipos de radiación para destruir células cancerosas o impedir que crezcan. Hay dos tipos de radioterapia:
- Radioterapia externa: tipo de radioterapia para el que se usa una máquina que envía la radiación hacia el cáncer desde el exterior del cuerpo.
- Radioterapia interna: tipo de radioterapia para la que se usa una sustancia radiactiva sellada en agujas, semillas, alambres o catéteres que se colocan directamente en el cáncer o cerca de él.
Quimioterapia con trasplante de células madre
La quimioterapia se administra para destruir células cancerosas. Durante el tratamiento del cáncer, también se destruyen las células sanas, incluso las células formadoras de sangre. El trasplante de células madre es un tratamiento para reemplazar estas células formadoras de sangre. Las células madre (células sanguíneas inmaduras) se extraen de la sangre o la médula ósea del paciente o de un donante, se congelan y almacenan. Después de que el paciente termina la quimioterapia, las células madre almacenadas se descongelan y se devuelven al paciente mediante una infusión. Estas células madre reinfundidas crecen hasta convertirse en células sanguíneas del cuerpo y restauran las células destruidas.
Terapia dirigida
La terapia dirigida es un tipo de tratamiento para el que se utilizan medicamentos u otras sustancias para identificar y atacar células cancerosas específicas sin dañar las células normales. La terapia con anticuerpos monoclonales y con inhibidores de la tirosina cinasa son tipos de terapia dirigida que se usan para tratar la LLA en adultos.
Terapia con anticuerpos monoclonales
La terapia con anticuerpos monoclonales es un tratamiento contra el cáncer para el que se utilizan anticuerpos que se producen en el laboratorio a partir de un tipo único de células del sistema inmunitario.
Terapia con inhibidores de la tirosina quinasa (TKI en inglés)
La terapia con inhibidores de la tirosina quinasa bloquea la enzima tirosina quinasa que hace que las células madres se conviertan en más glóbulos blancos (blastocitos) que los que el cuerpo necesita.
Algunos ejemplos son:
- Imatinib
- Dasatinib
- Nilotinib
- Ponatinib
- Bosutinib
Tipos de tratamiento en la terapia de pos-remisión
Debido a que quedan células de leucemia residuales luego de la remisión que no se pueden detectar en los exámenes de la sangre o de la médula ósea, el tratamiento óptimo para los pacientes con LLA requiere una terapia adicional intensiva después de la remisión. Igual que en la fase de inducción, los factores individuales como la edad del paciente, la capacidad de tolerar tratamientos intensivos, los hallazgos citogenéticos, la disponibilidad de un donante de células madre y otros factores pueden influir en el enfoque del tratamiento.
La terapia de consolidación se suele administrar en ciclos durante un período de entre 4 y 6 meses. El objetivo de esta fase del tratamiento es disminuir el número de células de leucemia restantes. Por lo general, se combinan varios fármacos de quimioterapia para ayudar a evitar que las células de la leucemia desarrollen resistencia a los fármacos. Cuando sea necesario, se continúa la terapia intratecal (los fármacos se administran directamente en el conducto raquídeo.
La terapia de mantenimiento se suele administrar durante aproximadamente dos años. Durante los primeros meses de mantenimiento, los protocolos de tratamiento pueden incluir uno o dos tratamientos intensificados similares a los que se usan durante la inducción. Estos tratamientos intensificados también se conocen como tratamientos de “reinducción” o “intensificación retrasada”. En la mayoría de los casos, la quimioterapia posterior a la remisión también incluye fármacos que no se usan durante el tratamiento de inducción.
Algunos tipos de LLA de alto riesgo (tales como la LLA de linfocitos T o la LLA en los bebés o los adultos) suelen tratarse con dosis más altas de fármacos durante las terapias de inducción, consolidación y mantenimiento.
DESPUÉS DEL TRATAMIENTO
Para algunas personas con leucemia linfocítica aguda (LLA), el tratamiento puede eliminar todas las células de la leucemia. Completar el tratamiento puede causarle tanto tensión como entusiasmo. Tal vez sienta alivio de haber completado el tratamiento, aunque aún resulte difícil no sentir preocupación sobre la reaparición de la leucemia. (Cuando la leucemia reaparece después del tratamiento, se le llama recaída o recurrencia). Esta es una preocupación muy común en las personas que han tenido leucemia.
Para otras personas, puede que la leucemia nunca desaparezca por completo. Algunas personas puede que reciban tratamientos regularmente con quimioterapia, radioterapia, u otras terapias para ayudar a mantener la leucemia en control por el mayor tiempo posible. Aprender a vivir con un cáncer que no desaparece puede ser difícil y muy estresante, ya que causa incertidumbre.
Exámenes y pruebas
Aun cuando finalice el tratamiento, usted necesitará exámenes y pruebas de seguimiento frecuentes que al principio probablemente serán más o menos una vez al mes, y luego con menos frecuencia, durante al menos varios años. Es muy importante que acuda a todas sus citas de seguimiento. Durante estas visitas, los médicos le preguntarán sobre cualquier problema que tenga, le examinarán y pueden ordenar análisis de sangre, exámenes de la médula ósea u otros estudios para determinar si hay signos de leucemia o para tratar efectos secundarios.
Casi todos los tratamientos contra el cáncer causan efectos secundarios. Algunos de ellos pueden durar poco tiempo, pero otros pueden durar el resto de su vida. Notifique al equipo de atención médica sobre cualquier cambio o problema que usted note, y sobre cualquier inquietud o pregunta que tenga.
Si la leucemia linfocítica aguda regresa, generalmente ocurre mientras la persona aún está siendo tratada o poco después de haber terminado el tratamiento. Es poco usual que una LLA recurra si dentro de 5 años después del tratamiento aún no hay signos de la enfermedad.